Приложение № 3
к приказу Минюста России
от 1 июня 2021 г. № 92
Форма отчета общественного объединения, включенного в реестр
незарегистрированных общественных объединений, выполняющих
функции иностранного агента, об объеме денежных средств и (или)
иного имущества, полученных от иностранных источников
в отчетный период, о целях расходования этих денежных средств
и использования иного имущества, об их фактическом расходовании
и использовании
Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница	0	1	
В  
(наименование уполномоченного органа)
Отчет общественного объединения, включенного в реестр незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента,
об объеме денежных средств и (или) иного имущества, полученных
от иностранных источников в отчетный период, о целях расходования этих денежных средств и использования иного имущества, об их фактическом расходовании и использовании
Раздел I. Сведения об общественном объединении, включенном в реестр
незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции
иностранного агента
1	Полное наименование общественного объединения		
2	Порядковый номер в реестре незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента		

3	Отчет представляется за отчетный период с «		»		20		г.	
		
	по «		»		20		г.	
		
4	Сведения о лице, представившем отчет	
4.1	Наименование должности руководителя постоянно действующего руководящего (исполнительного) органа общественного объединения (при наличии); сведения о документах, которыми иное лицо уполномочено действовать от имени общественного объединения		
4.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
4.3	Гражданство (при наличии)		
4.4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница	0	2	

4.5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс							
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Контактный телефон		
4.6	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		

5	Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю	
	«		»		20		г.			
		(подпись)		
6	Информация представлена	
		
	непосредственно			
		
	в виде почтового отправления с описью вложения			
		
	в форме электронных документов с использованием
информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования,
в том числе сети «Интернет»			
			
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница	0	3	
Раздел II. Информация об объеме денежных средств и (или) иного имущества,
полученных от иностранных источников, о целях расходования этих денежных
средств и (или) использования иного имущества и об их фактическом
расходовании и использовании
1	Информация об объеме денежных средств и (или) иного имущества, полученных от иностранных источников	
1.1	Общая сумма денежных средств, полученных от иностранных источников		
1.2	Имущество, полученное от иностранных источников:	

		

		

2	Источники поступления денежных средств и (или) иного имущества	
		
	Иностранные государства, их государственные органы (лист А)			
		
	Международные или иностранные организации (лист Б)			
		
	Иностранные граждане (лист В)			
		
	Лица без гражданства (лист Г)			
		
	Уполномоченные лица (лист Д)			
		
	Граждане Российской Федерации, получающие денежные средства и (или)	
	иное имущество от иностранных источников (лист Е)			
		
	Российские юридические лица, получающие денежные средства и (или)	
	иное имущество от иностранных источников (лист Ж)			
		
	Лица, действующие в качестве посредников (лист З)			
		
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист А
Сведения об объеме денежных средств и (или) иного имущества, полученных
от иностранных государств, их государственных органов, о целях расходования
этих денежных средств и (или) использования иного имущества и об их
фактическом расходовании и использовании
1	Наименование(-я) иностранного государства:	

		
2	Наименование государственного органа(-ов) иностранного государства, предоставившего денежные средства и (или) иное имущество:	

		
3	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств и (или) иного имущества:	

		
		
4	Вид предоставленного имущества:	
	Имущество предоставлено	
		в собственность	в пользование	
		
	Земельные участки					
		
	Жилые помещения					
		
	Нежилые помещения					
		
	Иное недвижимое имущество					
		
	Транспортные средства					
		
	Иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком «V»)	
5	Цели использования имущества:	

		
		
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист А
7	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
	(нужное отметить знаком «V»)	
9	Сумма полученных денежных средств:		
10	Цели расходования денежных средств:	

		
		
11	Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств):	

		
		
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Б
Сведения об объеме денежных средств и (или) иного имущества, полученных
от международных или иностранных организаций, о целях расходования этих
денежных средств и (или) использования иного имущества и об их фактическом расходовании и использовании
1	Наименование(-я) иностранного государства:	

		
2	Наименования международной или иностранной организации(-ий), предоставившей денежные средства и (или) иное имущество:	

		
3	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств и (или) иного имущества:	

		
		
4	Вид предоставленного имущества:	
	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
		
	Земельные участки					
		
	Жилые помещения					
		
	Нежилые помещения					
		
	Иное недвижимое имущество					
		
	Транспортные средства					
		
	Иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком «V»)	
5	Цели использования имущества:	

		
		
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Б
7	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
	(нужное отметить знаком «V»)	
9	Сумма полученных денежных средств:		
10	Цели расходования денежных средств:	

		
		
11	Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств):	

		
		
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист В
Сведения об объеме денежных средств и (или) иного имущества, полученных
от иностранных граждан, о целях расходования этих денежных средств и (или) использования иного имущества и об их фактическом расходовании
и использовании
1	Наименование(-я) иностранного государства:	

		
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного гражданина, предоставившего денежные средства и (или) иное имущество:	

		
3	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств и (или) иного имущества:	

		
		
4	Вид предоставленного имущества:	
	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
		
	Земельные участки					
		
	Жилые помещения					
		
	Нежилые помещения					
		
	Иное недвижимое имущество					
		
	Транспортные средства					
		
	Иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком «V»)	
5	Цели использования имущества:	

		
		
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист В
7	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
	(нужное отметить знаком «V»)	
9	Сумма полученных денежных средств:		
10	Цели расходования денежных средств:	

		
		
11	Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств):	

		
		
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Г
Сведения об объеме денежных средств и (или) иного имущества, полученных
от лиц без гражданства, о целях расходования этих денежных средств и (или) использования иного имущества и об их фактическом расходовании
и использовании
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица без гражданства, предоставившего денежные средства и (или) иное имущество:	

		
2	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств и (или) иного имущества:	

		
3	Вид предоставленного имущества:	
	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
		
	Земельные участки					
		
	Жилые помещения					
		
	Нежилые помещения					
		
	Иное недвижимое имущество					
		
	Транспортные средства					
		
	Иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком «V»)	
4	Цели использования имущества:	

		
		
5	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком «V»)	
6	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Г
7	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
	(нужное отметить знаком «V»)	
8	Сумма полученных денежных средств:		
9	Цели расходования денежных средств:	

		
		
10	Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств):	

		
		
11	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Д
Сведения об объеме денежных средств и (или) иного имущества, полученных
от уполномоченных лиц, о целях расходования этих денежных средств и (или) использования иного имущества и об их фактическом расходовании
и использовании
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица, предоставившего денежные средства и (или) иное имущество:	

		
2	Субъект(-ы), в интересах которого действует уполномоченное лицо:	
		
	Иностранные государства, их органы			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком «V»)	
3	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств и (или) иного имущества:	

		
4	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	
	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
		
	Земельные участки					
		
	Жилые помещения					
		
	Нежилые помещения					
		
	Иное недвижимое имущество					
		
	Транспортные средства					
		
	Иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком «V»)	
5	Цели использования имущества:	

		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Д
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком «V»)	
7	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком «V»)	
9	Сумма полученных денежных средств:		
10	Цели расходования денежных средств:	

		
		
11	Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств):	

		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Д
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
	(нужное отметить знаком «V»)	
13	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо	
13.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
13.2	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
13.3	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
13.4	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Е
Сведения об объеме денежных средств и (или) иного имущества, полученных
от граждан Российской Федерации, получающих денежные средства и иное
имущество от иностранных источников, о целях расходования этих денежных
средств и (или) использования иного имущества и об их фактическом
расходовании и использовании
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации, представившего денежные средства и (или) иное имущество:	

2	Субъект(-ы), в интересах которого действует уполномоченное лицо:	
		
	Иностранные государства, их органы			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
	Уполномоченные лица			
	(нужное отметить знаком «V»)	
3	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств и (или) иного имущества:	

		
4	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	
	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
		
	Земельные участки					
		
	Жилые помещения					
		
	Нежилые помещения					
		
	Иное недвижимое имущество					
		
	Транспортные средства					
		
	Иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Е
5	Цели использования имущества:	

		
		
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком «V»)	
7	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком «V»)	
9	Сумма полученных денежных средств:		
10	Цели расходования денежных средств:	

		
		
11	Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств):	

		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Е
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком «V»)	
13	Субъект, в интересах которого действует гражданин Российской Федерации	
13.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
13.2	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
13.3	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
13.4	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Е
13.5	Уполномоченное лицо	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо:	
	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Ж
Сведения об объеме денежных средств и (или) иного имущества, полученных
от российских юридических лиц, получающих денежные средства и (или) иное
имущество от иностранных источников, о целях расходования этих денежных
средств и (или) использования иного имущества и об их фактическом
расходовании и использовании
1	Сведения о юридическом лице, предоставившем денежные средства и (или) иное имущество:	
	Полное наименование		
	Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН)		

2	Субъект(-ы), в интересах которого действует российское юридическое лицо:	
		
	Иностранные государства, их органы			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
	Уполномоченные лица			
	(нужное отметить знаком «V»)	
3	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания предоставления денежных средств и (или) иного имущества:	

		
4	Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде:	
	Имущество предоставлено:	
		в собственность	в пользование	
		
	Земельные участки					
		
	Жилые помещения					
		
	Нежилые помещения					
		
	Иное недвижимое имущество					
		
	Транспортные средства					
		
	Иное движимое имущество					
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Ж
5	Цели использования имущества:	

		
		
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком «V»)	
7	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком «V»)	
9	Сумма полученных денежных средств:		
10	Цели расходования денежных средств:	

		
		
11	Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств):	

		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Ж
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком «V»)	
13	Субъект, в интересах которого действует российское юридическое лицо	
13.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
13.2	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
13.3	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
13.4	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист Ж
13.5	Уполномоченное лицо	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо:	
	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист З
Сведения об объеме денежных средств и (или) иного имущества, полученных
от лиц, действующих в качестве посредников, о целях расходования этих
денежных средств и (или) использования иного имущества и об их фактическом
расходовании и использовании
1.	Денежные средства и (или) иное имущество получены от действующего в качестве посредника:	
1.1		
	Гражданина Российской Федерации			
		
	Российского юридического лица			
	(нужное отметить знаком «V»)	
1.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации, действующего в качестве посредника. Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан):	
		
1.3	Наименование российского юридического лица, действующего в качестве посредника:	
		
	Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН)		

2	Субъект(-ы), от которых посредником передаются денежные средства и (или) иное имущество:	
		
	Иностранные государства, их органы			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
		
	Уполномоченные лица			
		
	Граждане Российской Федерации, получающие денежные средства			
	и (или) иное имущество от иностранных источников	
		
	Российские юридические лица, получающие денежные средства			
	и (или) иное имущество от иностранных источников	
		
	Иное лицо, уполномоченное иностранным источником			
		
	(нужное отметить знаком «V»)	

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист З
3	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи денежных средств и (или) иного имущества:	

		
		
4	Вид переданного имущества:	

		
5	Цели использования имущества:	

		
		
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			
	(нужное отметить знаком «V»)	
7	Наименование и реквизиты документа(-ов) – основания передачи имущества третьим лицам:	

		
		
8	Имущество передано:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком «V»)	
9	Сумма переданных денежных средств:		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист З
10	Цели расходования переданных денежных средств:	

		
		
11	Сведения о фактическом расходовании переданных денежных средств (наименование и реквизиты документа(-ов) – основания расходования денежных средств):	

		
		
12	Денежные средства переданы:	
		
	Российские юридические лица			
		
	Граждане Российской Федерации			
		
	Международные или иностранные организации			
		
	Иностранные граждане			
		
	Лица без гражданства			
	(нужное отметить знаком «V»)	
13	Субъект, от которого посредником передаются денежные средства и (или) иное имущество	
13.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
13.2	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
13.3	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
13.4	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист З
13.5	Уполномоченное лицо	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо:	
	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
13.6	Гражданин Российской Федерации, получающий денежные средства и (или) иное имущество от иностранных источников		
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
13.7	Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и (или) иное имущество от иностранных источников		
	Полное наименование		
	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		

13.8	Иное лицо, уполномоченное иностранным источником	

		

Форма №	О	И	О	0	0	1	
Страница			
лист И
Наименование общественного
объединения, его адрес
РАСПИСКА
Настоящим подтверждается, что  
(дата представления документов, входящий номер)

(полное наименование общественного объединения)
в  
(Министерство юстиции Российской Федерации или его территориальный орган)
представлен отчет общественного объединения, включенного в реестр незарегистрированных общественных объединений, выполняющих функции иностранного агента, об объеме денежных средств и (или) иного имущества, полученных от иностранных источников в отчетный период, о целях расходования этих денежных средств и использования иного имущества,
об их фактическом расходовании и использовании за период

с	«		»		20		г. по	«		»		20		г., на		листах.	

(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)